Imię *
Nazwisko*
Stopień /Tytuł naukowy*
Specjalizacja/Specjalizacje*
Miejsce pracy*
Adres korespondencyjny
Miejscowość *
Kod pocztowy*
Ulica*
Nr domu/lokalu*
Województwo *
Telefon*
E-mail*
Proszę zaznaczyć poniższe*
Jestem członkiem PTED
Nie jestem członkiem PTED
Jestem osobą towarzyszącą
Chcę skorzystać z darmowego noclegu w DS UJ CM w dniach:
Bez noclegu.
16/17.09.2010r.
17/18.09.2010r.
16/17.09.2010r. oraz 17/18.09.2010r.
W zakresie endokrynologii szczególnie interesuje mnie
Uważam, że w programie Szkoły powinna znaleźć się tematyka
W roli wykładowcy chętnie zobaczę